Anketa – prašymas Lietuvos „Citroën” klubo „CITRINA” 
draugo kortelei gauti

Asmens  duomenys
Vardas, pavardė		
Pseudonimas (nick)		
Gimimo data		
Adresas kuriuo atsiųsti kortelę		
Kontaktinis telefono numeris:                                           		
Elektroninis paštas (e-mail)		

Citroën automobilis
Modelis		
Pagaminimo metai		
Naudojamas kuras		
Variklio tūris		
Spalva		
Valstybinis numeris		
“Citroën stažas” (vairuotojo/keleivio)		
Anksčiau turėti Citroën atomobiliai

		

Kita informacija
Pomėgiai, interesai

Pasiūlymai, pageidavimai

		

Prašau išduoti man „Citrinos“ draugo kortelę, su jos naudojimo taisyklėmis susipažinau, pasižadu nepiktnaudžiauti ja ir nenaudoti jos tikslais kurie gali pakenkti klubo „Citrina“ įvaizdžiui.

V. Pavardė:							Parašas:

Data: