Anketa – prašymas priimti į Lietuvos Citroën klubo “CITRINA” narius

Asmens  duomenys
Vardas, pavardė		
Pseudonimas (nick)		
Asmens kodas		
Adresas		
Telefonai:                                           namų
darbo
mobilus		
Elektroninis paštas (e-mail)		

Citroën automobilis
Modelis		
Pagaminimo metai		
Naudojamas kuras		
Variklio tūris		
Spalva		
Valstybinis numeris		
“Citroën stažas” (vairuotojo/keleivio)		
Anksčiau turėti Citroën atomobiliai

		

Kita informacija
Išsilavinimas		
Specialybė		
Darbovietė (pavadinimas, adresas, veikla)
		
Pareigos		
Kita veikla
		
Pomėgiai, interesai

Pasiūlymai, pageidavimai

		

Su Lietuvos Citroën klubo “CITRINA” įstatais susipažinau ir pasižadu jų laikytis. Pasižadu neatskleisti Lietuvos Citroën klubo “CITRINA” narių anketinių duomenų  asmenims, nepriklausantiems klubui, išskyrus įstatymų numatytus atvejus.

V. Pavardė:							Parašas:

Data: